社会主义核心价值观:  富强、  民主、  文明、  和谐,  自由、  平等、  公正、  法治,  爱国、  敬业、  诚信、  友善。

南宁市青秀区桃源路“8•30”较大道路交通事故调查报告

信息来源:南宁市应急管理局 发布时间:2019-04-22 15:30 【字体:

 

2018年8月30日,南宁市青秀区桃源路植物路口发生一起较大道路交通事故,造成5人死亡,18人受伤,直接经济损失约600万元。事故发生后,自治区党委、政府高度重视,自治区党委书记鹿心社等领导同志作出重要批示,要求全力救治受伤人员,妥善做好善后工作,尽快查明事故原因,严肃追究责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493 号)等有关法律法规,市人民政府批准成立了“8·30”道路交通事故调查组(以下简称事故调查组),由市道路交通联席办牵头,市监察委、公安局、交通运输局、质监局、安监局、总工会、江南区政府和青秀区政府派员参加,全面负责事故调查工作。同时,邀请市人民检察院派员参加事故调查,聘请有关专家参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证等,查明了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见,以及加强和改进工作的措施建议。

一、事故发生经过和应急处置情况

(一)事故发生经过。

2018 年8 月30 日上午,因驾驶员蒙永康日常驾驶的配送车(车牌号:桂AMR777)已送修,南宁市顺洁餐具消毒有限公司配送部副经理兼车队队长陈友诚安排蒙永康使用备用车配送消毒餐具。上午8 时许,蒙永康驾驶公司备用车桂ABB608 号轻型厢式货车,在友谊路公司厂部车间装载消毒餐具后,往市区配送。10时许,在吴圩镇初级中学卸货后,接着开往位于江北大道303 医院附近的“汤氏米粉店”送货。在驶离吴圩镇初级中学约1 公里时,蒙永康发现车辆制动异常,刹车踩到底才有反应,就用手机微信语音向陈友诚报告。陈友诚回复说,“前几天这辆车还开得好好的,没有事”,于是蒙永康继续驾车前行。当车辆行至南建路下坡时,蒙永康又再次用微信语音向陈友诚报告制动异常,陈友诚回复说,“如果车辆确有问题,你就开去五一路修理厂检修”,蒙永康回复陈友诚,因用户催货紧,待配送完后再送修。随后继续驾车行驶,途经南建路、永和大桥、北际路、北大桥、桃源大桥,于11 时39 分行至桃源大桥西往东下坡路段时,车辆制动功能失效,车辆失控,连续冲撞在前方桃源路植物路口的6 辆电动自行车、1 辆环卫三轮车和1 辆共享自行车及多名行人,造成1 人当场死亡、4 人经送医院抢救无效死亡、18 人不同程度受伤。

(二)应急处置情况。

事故发生后,附近执勤的交警立即控制肇事驾驶人、保护现场并协助医疗部门抢救伤员。接到事故报告后,自治区人民政府副主席、公安厅党委书记、厅长胡焯,南宁市委副书记、市长周红波,南宁市委副书记、政法委书记杨维超,自治区公安厅党委委员、交警总队总队长黄济贤,南宁市副市长、市公安局党委书记、局长秦运彪等领导先后赶至现场指导救援处置工作。南宁市迅速成立了由市委宣传部、市卫计委、安监、公安等部门和青秀区、江南区政府以及自治区人民医院有关负责同志组成的事故调查处置组,分头开展工作。当天中午13 时40 分许,事故现场清理完毕,道路恢复正常通行。

二、事故相关情况

(一)事故车辆基本情况。

桂 ABB608 号轻型厢式货车为中顺牌,使用性质为货运,核定载质量为990kg,出厂日期为2008 年9 月19 日,车辆所有人:广西南宁市顺洁餐具消毒有限公司,登记住址:广西南宁市江南区沙井镇南乡村四组,注册日期为2008 年11 月7 日,检验有效期至2018 年11 月,投保有机动车交通事故责任强制保险和保额为30 万元的机动车第三者责任保险。该车于2017年11 月8 日取得《道路运输证》(证号450105104300),经营范围为普通货运,核发机关为南宁市江南区道路运输管理局。经查,该车在2017 年10 月31 日办理的机动车安全技术检验过程真实有效,未发现存在替检、修改检测数据等违规情形。

(二)事故车辆二级维护和维修情况。

1.经查,事故车辆在事故发生前的最后一次二级维护为2018 年7 月5 日。当天上午,事故车辆由南宁市顺洁餐具消毒有限公司谢华伦驾驶,到南宁市晨霖汽车修理服务中心进行二级维护保养。机修工奚冠冬在对该车进行二级维护时,只是驾车在厂区内行驶了几十米,对转向和制动进行简单测试,下车后检查了车辆灯光,就完成维护作业,把车开到工位进行拍照。随后,谢华伦按照工作人员指引,驾车到位于同一院内的南宁市杰锋汽车检测有限公司,将车停在检测线的工位上。由工作人员对车辆进行了拍照,但未做任何检测。南宁市晨霖汽车修理服务中心未按规定对事故车辆进行维修竣工质量检验,也未签发《机动车维修竣工出厂合格证》,只向谢华伦出具一份《南宁市道路运输车辆二级维护记录备案卡》就将车辆交付。当天,南宁市晨霖汽车修理服务中心、南宁市杰锋汽车检测有限公司分别将拍摄的事故车辆照片上传给提供机动车维修服务管理系统的深圳市中车信息科技开发有限公司,做为车辆维修档案的内容。

2.经查,2018 年7 月15 日,事故车辆因挂档有故障,南宁市顺洁餐具消毒有限公司安排谢华伦驾车到南宁市一心汽车修理厂维修,更换了离合总泵、刹车油、机油格、机油和雨刮器。维修项目未涉及车辆制动系统,对该车制动系安全技术性能无影响;经检验,更换的离合器油(与刹车油共用)合格。

(三)事故车辆驾驶人情况。

蒙永康,男,30 岁,住址为广西上林县三里镇龙联村俭常庄13 号,南宁市顺洁餐具消毒有限公司驾驶员。2016 年4 月15 日初次取得机动车驾驶证,准驾车型为C1 类,发证机关为南宁市公安局交警支队,有效期至2022 年4 月15 日。2018 年5 月14 日取得道路运输从业资格证,证号为452124198804101017,发证机关为南宁市道路运输管理处,有效期至2024 年5 月13 日,从业经营类别:经营性道路货物运输驾驶人。经查,蒙永康驾驶培训、考试符合程序,驾驶证状态显示正常,无违法未处理信息。

(四)事故道路情况。

事发地点位于南宁市青秀区桃源路、植物路路口,路口东侧为桃源路,东西走向,沥青路面,双向八车道,主道设置两股机动车道,辅道设置一股摩托车、电动自行车混合车道和一股非机动车道,道路中央设置有中央隔离护栏;路口西侧为桃源大桥,下坡路段呈东西走向,沥青路面,双向六车道,道路中央设置金属隔离护栏,机动车道与非机动车道间由隔离护栏分隔,最大坡度为3.68%,坡长(坡顶至事故车辆停止位置)为618 米,桥上路段由西往东方向设置有最高限速为40 公里的交通标志牌;路口南侧为植物路,南北走向,沥青路面,双向四车道;路口北侧为新民路,南北走向,沥青路面,双向八车道;事发路口有交通信号灯控制通行;路口东南侧设置有路口非机动车等待区。事故发生时,天气为阴天。

(五)事故单位情况。

南宁市顺洁餐具消毒有限公司(以下简称顺洁公司)为桂ABB608 号轻型厢式货车的所属单位,成立于2006 年7 月7 日,法定代表人为张培瑜,持《营业执照》(社会信用代码:91450105788448037X),公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股),注册地址为南宁市江南区沙井镇南乡村委大院,2018 年7 月搬迁至南宁市经开区吴圩镇友谊路17 号(未办理变更)。2006 年6 月28 日取得《南宁市公共食(饮)具清洗消毒服务机构备案凭证》(编号:南卫备字[2016]11 号)。2012年原南宁市道路运输管理处向该公司核发证号为450105100523的《道路运输经营许可证》,2016 年6 月24 日在江南区道路运输管理所换证,有效期至2020 年3 月7 日,经营范围为普通货运。公司共有员工62 人,注册资本50 万元,法定代表人张培瑜占70%,覃丽洪占30%,注册登记配送车辆13 辆,配送驾驶员16 人,其中1 人未办理道路运输从业资格证。

(六)相关企业情况。

1.南宁市晨霖汽车修理服务中心(以下简称“晨霖汽修中心”)。公司类型为个体工商户,注册日期为2015 年04 月08 日,经营者为欧林,持有《营业执照》(注册号:4501126001470031—1),经营场所为南宁市南站大道63 号D 栋后方场地,经营范围为机动车维修服务(具体项目以审批部门批准为准)、停车场服务、汽车零配件、预包装润滑油批发兼零售;2015 年11 月10 日取得《道路运输经营许可证》(编号:桂交运管许可南字450100002155 号),经营范围为二类机动车维修,有效期至2021 年11 月09 日。公司实际管理人为游小林(游小林和欧林两人各持股份50%)。经查,晨霖汽修中心 2015 年11 月申请和取得二类机动车维修经营许可,符合有关程序规定。

2.南宁市杰锋汽车检测有限公司(以下简称“杰锋检测公司”)。该公司成立日期为2013 年10 月24 日,住所为江南区南站大道63号D 区,公司类型为有限责任公司(自然投资或控股),法定代表人为欧林。2017 年9 月18 日取得《检验检测机构资质认定证书》,检验检测能力范围为车辆唯一性、车辆特征参数检查、车辆外观检查、安全装置检查、制动性、专项操纵性等,有效期至2023 年8 月6 日。该公司有1 条车辆检测线,具备机动车安全技术检验和道路运输车辆综合性能检测资质。车辆检测线上在用的检测设备经过广西计量检测研究院检定或校准。

3.南宁市一心汽车修理厂(以下简称“一心汽修厂”)注册日期为2013 年12 月25 日,经营场所:江南区五一西路47、48、49号,公司类型:个体工商户,经营者:王瑜秦。2013 年12 月19日取得《道路运输经营许可证》,有效期至2016 年12 月18 日,经营范围为三类机动车维修(供油系统维护及油品更换、空调维修、四轮定位检测调整)。

(七)其他有关情况。

1.经对蒙永康血样进行乙醇定量检验,结论为:蒙永康的静脉血液乙醇浓度为0mg/100ml。

2.经现场对蒙永康进行尿样检测,结论为:吗啡、甲基安非他明、氯胺酮均为阴性。

3.经对事故车辆行驶速度鉴定,鉴定意见为:桂ABB608 号轻型厢式货车在桃源大桥下坡路段时的行驶速度59.6km/h;在下桥至桃源植物路口过程的行驶速度为54.7 km/h。

三、事故原因和性质

(一)直接原因。

经调查认定,事故直接原因是:蒙永康驾驶制动系统存在严重安全隐患的桂ABB608 号轻型厢式货车上路行驶,发现制动有故障后仍继续行驶,制动失效后处置不当,导致车辆撞向非机动车和行人。具体分析如下:

1.对事故车辆制动失效形成原因分析

(1)据北京中机车辆司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书,事故车辆制动失效原因是:左前轮制动器摩擦片缺失、右前轮制动器摩擦片严重异常磨损致使制动分泵建立正常油压时所需制动液液量均增加;左前轮制动器制动分泵活塞根部橡胶密封圈存在制动液渗漏情况,致使制动液缺失,制动管路、制动分泵均无法形成有效制动油压,从而使车辆失去制动力,制动性能失效。

(2)据专家论证,事故车辆制动性能失效非本次事故碰撞而形成,左前轮制动器外侧摩擦片在本次事故前已缺失。

(3)事故车辆右前轮制动器摩擦片存在严重异常磨损、偏磨损的情况。经调查,事故车辆从2018 年7 月5 日进行车辆二级维护至事故发生时,已行驶里程在 1234 公里至4803 公里之间,该行驶里程不足以造成制动器摩擦片严重异常磨损的程度。

2.事故车辆驾驶人蒙永康在行车途中发现车辆制动失灵,并两次报告车队长,但抱有侥幸心理继续行驶,从发现制动故障到发生事故行驶了约23 公里。

(二)间接原因。

1.顺洁公司安全生产主体责任不落实,安全生产管理混乱。一是未建立安全生产责任制,未建立安全生产管理机构和配备安全生产管理人员;二是安全生产规章制度不健全,未制定安全操作规程,未建立生产安全事故隐患排查治理制度;三是日常安全检查流于形式,隐患排查治理不彻底,未能检查发现事故车辆在晨霖汽修中心进行二级维护时未取得《机动车维修竣工出厂合格证》,未能及时发现并消除事故车辆制动系统存在安全事故隐患;四是安全生产培训教育不到位,主要负责人和安全生产管理人员未经安全生产知识和管理能力考核,未制定本单位年度培训教育计划,未按规定对从业人员进行安全生产培训教育。

2.晨霖汽修中心不按规范开展机动车二级维护。晨霖汽修中心在对事故车辆进行二级维护时,未按规定项目和规范进行作业,未进行维修竣工质量检验,导致事故车辆制动系统安全隐患未能及时发现和消除。

3.南宁市江南区道路运输管理所安全监管不到位。对顺洁公司履行安全生产主体责任监管不力,未按《中华人民共和国安全生产法》第九条第三款规定,对顺洁公司履行法定安全生产职责情况进行有效监管;未按《机动车维修管理规定》第三十六条、交通运输部关于贯彻实施《道路运输车辆技术管理规定》的通知要求对晨霖汽修中心维修质量和执行国家有关车辆维护规范的情况进行重点监督检查。

(三)事故性质。

经调查认定,南宁市青秀区桃源路“8.30”较大道路交通事故为生产安全责任事故。

四、调查发现的其他问题

(一)2018 年9 月1 日,杰锋检测公司将事故车辆2018 年7月5 日的《道路运输车辆综合性能检验报告单》(编号:201807A035651)提供给事故调查人员。经查,该《道路运输车辆综合性能检验报告单》系杰锋检测公司于2018 年8 月31 日利用该公司检测线主机软件系统编造的虚假检验报告。

(二)南宁一心汽修厂所持《道路运输经营许可证》于 2016年12 月18 日到期后,未按《机动车维修管理规定》办理换证,在许可证件期满至2018 年8 月3 日国家取消机动车维修经营许可期间,使用无效机动车维修经营许可证件,非法从事机动车维修经营。

(三)晨霖汽修中心在2018 年7 月5 日对事故车辆进行二级维护时,其按照规定应当配备的检测设备已缺失,不具备机动车二级维护竣工质量检验条件,不符合《汽车维修业开业条件》(GBT16379.1—2014)。

五、对有关责任人员和单位的处理意见

根据事故原因调查和事故责任认定,依据有关法律法规和党纪政纪的规定,对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见:

(一)建议移送司法机关人员( 6 人)。

1.蒙永康,男,事故车辆驾驶人,因涉嫌交通肇事罪已于2018年9 月7 日被南宁市青秀区检察院批准逮捕。

2.陈友诚,男,中共党员,顺洁公司配送部副经理兼车队长,安全生产意识淡薄,日常安全检查流于形式,隐患排查治理不彻底,未能检查发现事故车辆在晨霖汽修中心进行二级维护时未取得《机动车维修竣工出厂合格证》,未能及时发现并消除事故车辆制动系统存在安全事故隐患,在接到驾驶人两次报告运营车辆在行驶中存在制动失灵的故障时,违章指挥,未要求驾驶人停车等待救援,涉嫌犯罪,建议移送司法机关进行处理。

3.张培瑜,男,顺洁公司法定代表人, 经理,未履行企业主要负责人安全生产管理职责,企业安全生产管理混乱,对驾驶员安全教育不到位,隐患排查治理不彻底,导致未能及时发现并消除事故车辆存在的安全隐患,涉嫌犯罪,建议移送司法机关进行处理。

4.欧林,男,晨霖汽修中心经营者,不按规范进行机动车二级维护,未对事故车辆进行维修竣工质量检验,未签发机动车维修竣工出厂合格证就将车辆交付使用,导致事故车辆桂ABB608号轻型厢式货车制动系统安全隐患未能及时发现和消除,涉嫌犯罪,建议移送司法机关进行处理。

5.游小林,女,晨霖汽修中心实际管理人,不按规范进行机动车二级维护,未对事故车辆进行维修竣工质量检验,未签发机动车维修竣工出厂合格证就将车辆交付使用,导致事故车辆桂ABB608 号轻型厢式货车制动系统安全隐患未能及时发现和消除,涉嫌犯罪,建议移送司法机关进行处理。

6.奚冠冬,男,晨霖汽修中心机修工,直接负责对事故车辆的二级维护,不按规范作业,导致事故车辆制动系统安全隐患未能及时发现和消除,涉嫌犯罪,建议移送司法机关进行处理。

(二)对监管部门责任人员处理建议(7 人)。

1.宁虎孙,南宁市江南区道路运输管理所所长,负责运管所全面工作,其开展对事故涉事相关企业监管工作不力,隐患排查治理不及时,未能在检查中发现顺洁公司履行安全生产主体责任不力,未对顺洁公司履行法定安全生产职责情况进行有效监管;未按行业监管工作要求对晨霖汽修中心汽修维修质量和执行国家有关车辆维护规范的情况进行重点监督检查;未对一心汽修厂在道路运输许可到期仍长期开展经营生产的状态进行监管,工作失职,对此宁虎孙负有直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项的规定,建议给予宁虎孙记大过处分。

2.陈铮,南宁市江南区道路运输管理所管理岗工作人员,具体负责对运管所监管的行业企业安全检查工作。其对在顺洁公司的检查工作中发现的安全生产制度缺失问题要求整改不力,隐患排查治理不及时,对晨霖汽修中心的经营业务范围不清晰,不清楚重点监管事项,对一心汽修厂未履行监管职责,工作失职,对此陈铮负有直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项的规定,建议给予陈铮记过处分。

3.梁兴动,中共党员,南宁市江南区交通运输局副局长,其于2017 年8 月份至2017 年10 月,2018 年4 月至2018 年9 月期间负责局全面工作。其领导督促的运管所存在开展监管工作不力,隐患排查治理不及时,未按行业监管工作要求对相关企业进行重点监督检查,监管工作存在盲区,工作失职。对此,梁兴动负直接领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项的规定,建议给予梁兴动警告处分。

4.陈宗武,中共党员,南宁市江南区人民政府党组成员(副处长级),于2017 年2 月至2018 年10 月负责交通工作,分管江南区交通运输局。其分管江南区交通运输局二层单位江南区运管所存在开展监管工作不力,隐患排查治理不及时,未按行业管理工作要求对相关企业“需重点进行监管事项”进行监管,监管工作存在盲区,工作失职。对此,陈宗武负重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项的规定,建议给予陈宗武警告处分。

5.廖熠,男,中共党员,南宁市交通运输局道路运输管理科科长。道路运输管理科承担市道路运输行业车辆维修、营运车辆综合性能检测、驾驶员培训等管理工作,廖熠作为道路运输管理科科长,负责科全面工作。其在指导督促江南区交通运输局、江南区运管所开展相关企业质量信誉考核等工作上存在工作不细致,具体指导工作不到位,工作失职。对此廖熠负有直接责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项的规定,建议给予廖熠警告处分。

6.覃阳,男,中共党员,南宁市交通运输局副局长。分管局道路运输管理科,其分管道路运输管理科在指导督促江南区交通运输局、江南区运管所开展相关企业质量信誉考核等工作上存在工作不细致,具体指导工作不到位,工作失职。对此,覃阳负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项的规定,建议给予覃阳警告处分。

7.谢文华,男,中共党员,南宁市江南区政府区长。负责江南区政府全面工作。江南区交通运输局作为江南区政府工作部门,其二层单位运管所存在开展监管工作不力,隐患排查治理不及时,未按行业管理工作要求对相关企业“需重点进行监管事项”进行监管,监管工作存在盲区,工作失职。对此,谢文华负有领导责任。根据《中华人民共和国监察法》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》有关规定,建议对谢文华进行批评教育。

(三)建议给予行政处罚的单位。

1.顺洁公司、晨霖汽修中心对事故发生负有责任,建议由南宁市应急管理局依法给予罚款的行政处罚。

2.对杰锋检测公司向事故调查组提供虚假的《道路运输车辆综合性能检验报告单》,干扰事故调查,建议由自治区质量技术监督局给予撤销杰峰公司检验检测机构资质认定证书,三年内不得再次申请资质认证的行政处罚。

3.对一心汽修公司持无效的《道路运输经营许可证》非法从事机动车维修经营业务,江南区交通运输局已于2018 年10 月15日予以行政处罚5 万元。

(四)其他建议。

1.建议责成南宁市江南区道路运输管理所、南宁市江南区交通运输局向南宁市交通运输局、南宁市江南区人民政府作出书面检查,南宁市江南区人民政府、南宁市交通运输局向南宁市人民政府作出书面检查。

2.对杰锋公司负有日常监管职责的南宁市交通运输信息中心、南宁市质量技术监督局南宁经济技术开发区分局,建议由市监察委另行处理。

3.对晨霖汽修中心检测设备缺失,不符合《汽车维修业开业条件》(GB T16379.1—2014)问题,建议由南宁市交通运输局另行查处。

六、事故防范措施建议

(一)进一步加强普通货运驾驶员的教育培训。交通、公安交警等部门要督促普通货运企业加强对驾驶员的入职培训和日常教育培训,完善驾驶员驾驶证和从业资格证审验教育培训,加大对道路交通安全法律法规、安全行车常识、紧急情况处置等内容的学习,强化安全责任意识。

(二)推动普通货运企业落实安全生产主体责任,提高安全管理水平。交通运输管理部门要督促指导货运企业建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度,建立和落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,及时发现消除事故隐患。要强化诚信约束,对普通货运企业和从业人员违法行为建立完善联合惩戒机制,增强企业落实安全生产主体责任的内在动力。

(三)强化普通货运车辆技术管理工作。交通运输管理部门要针对事故暴露出的车辆技术管理问题,加大对普通货运和维修企业不按规定做好车辆维护记录、车辆技术管理档案弄虚作假等违法行为的查处。

(四)加强对机动车维修行业的监管。交通运输部门要加大对机动车维修企业的监督检查,对不符合《汽车维修开业条件》(GB T16379.1—2014)的企业要督促整改;针对二级维护存在的“只收费、不维护”或不按照规定进行二级维护、不按技术规范进行车辆检测等问题,交通运输、质量技术监督等部门要组织开展专项整治,规范行业秩序,提高维修检测质量。

(五)加强对机动车检验检测机构的监管。质量技术监督等部门要加强监督检查,严厉查处机动车检验检测机构不经检测出具车辆检验检测结果、不如实出具检验检测结果等违法行为。



    扫一扫在手机打开当前页
    南宁市青秀区桃源路“8•30”较大道路交通事故调查报告

    2019-04-22  15:30

    来源:南宁市应急管理局